Cirurgiões nus podem impedir a propagação de germes
Publicado por Os Naturistas

Cirurgiões nus podem impedir a propagação de germes

Recentemente, tem havido controvérsia a respeito das recomendações e regulamentos relativos ao vestuário da sala de cirurgia.

Foi realizada uma pesquisa não sistemática da literatura sobre vestimentas para sala de cirurgia e risco de infecção do sítio cirúrgico (ISC). Grande parte da literatura se baseia em amostragem de ar e cultura de equipamento de sala de cirurgia, mas não apresenta evidências sobre o efeito no risco de ISC. Não há evidências sobre o risco de SSI relacionado ao traje da sala de cirurgia, exceto para aventais esterilizados e o uso de luvas. Cirurgiões nus liberam menos bactérias no ambiente da sala de cirurgia do que aqueles que usam macacões.

Sempre foi difícil equilibrar a parte “evidência” da “medicina baseada em evidências” e o pragmatismo. Às vezes, a evidência é fraca. Às vezes, uma adesão estrita às evidências levaria a ações implausíveis e irrealistas. Às vezes, há outros fatores a serem considerados além do foco na mortalidade ou eventos adversos. Portanto, é razoável, às vezes, adotar uma abordagem equilibrada e pragmática ao redigir recomendações prescritivas sobre como cuidar dos pacientes. Este enquadramento não se aplica às políticas da sala de operação?

Em 2014, a Associação de Enfermeiros Perioperatórios (AORN) emitiu novas diretrizes sobre, entre outras coisas, chapéus na sala de cirurgia. Eles recomendaram que “um chapéu bufante deve ser usado para cobrir todo o cabelo, couro cabeludo e orelhas para minimizar a queda de pele e cabelo e proteger os pacientes cirúrgicos contra bactérias”. Seguiu-se um debate virtual no que alguns sugeriram ser uma representação figurativa dos debates que acontecem diariamente na sala de cirurgia: médicos e enfermeiras discutindo em nome do que é melhor para o paciente. O American College of Surgeons respondeu com uma declaração que incluía a noção de que “a calota craniana é um símbolo da profissão cirúrgica” e a blogosfera médica entrou em erupção, chegando a se espalhar pelos meios de comunicação populares. De importância, uma resposta semelhante foi observada no Reino Unido após a introdução de uma política de “descoberto abaixo dos cotovelos” cerca de 10 anos atrás. Como dois estagiários cirúrgicos e um cirurgião sênior, perguntamos: Onde está a verdade? o que realmente é melhor para os pacientes, a segurança do paciente e os funcionários do hospital? Se mergulharmos nas evidências de apoio, chegaremos às mesmas conclusões? Devemos considerar outros fatores além da eliminação bacteriana teórica para orientar o protocolo da sala de operação que visa diminuir as infecções de feridas?

Às vezes, as práticas que comprovadamente trazem melhorias não são adotadas em tempo hábil. Há uma tradição – especialmente em cirurgia – de tolerar atrasos entre a publicação de evidências convincentes para métodos de controle de infecção e a introdução desses métodos na prática. Na década de 1840, Ignaz Semmelweiss e Oliver Wendell Holmes apresentaram evidências de que a lavagem das mãos poderia reduzir a infecção, mas foi só quando Lister popularizou a prática nas décadas de 1860 e 1870 que ela se popularizou. Demorou quase 30 anos para que a lavagem das mãos fosse aceita como uma “boa prática”. Na verdade, a própria adoção da “medicina baseada em evidências” seguiu um cronograma semelhante: Descrita pela primeira vez por Cochrane na década de 1970, não foi amplamente aceita e ensinada até a década de 1990. Em outro exemplo, o uso de luvas cirúrgicas, embora tenha sido demonstrado que diminuía a infecção pelo residente sênior do Dr. William Halstead, Dr. Bloodgood (a ironia de seu nome não nos escapou) na década de 1890, não era comum até a década de 1920. Novamente, uma defasagem de 30 anos. No entanto, os motivos citados para não usar luvas no início contam uma história sutil, mas importante: As luvas, que eram reconhecidamente pesadas e grossas na época, prejudicavam o “sentido do tato” dos cirurgiões. Essa luta entre sacrifícios na funcionalidade e melhorias potenciais no controle de infecção continua até o presente debate. que eram reconhecidamente pesados ​​e pesados ​​na época, prejudicava o “sentido do tato” dos cirurgiões. Essa luta entre sacrifícios na funcionalidade e melhorias potenciais no controle de infecção continua até o presente debate. que eram reconhecidamente pesados ​​e pesados ​​na época, prejudicava o “sentido do tato” dos cirurgiões. Essa luta entre sacrifícios na funcionalidade e melhorias potenciais no controle de infecção continua até o presente debate.

Em contraste, existem outras práticas que são adotadas, mas não são claramente demonstradas como gerando melhorias. Os médicos – e os cirurgiões não são exceção – têm o hábito de arregimentar essas práticas com base em evidências duvidosas. O uso de máscaras, cortinas cirúrgicas impermeáveis, aventais cirúrgicos lavados em hospitais e aventais cirúrgicos modernos – todos grampos para controle de infecção na sala de cirurgia – não foram orientados por estudos clínicos. Tal como acontece com muitas práticas na medicina, os comportamentos passados ​​de uma geração para a próxima tornam-se uma prática comum e são subsequentemente ordenados por órgãos governamentais. Na verdade, o argumento para muitas dessas práticas é tanto proteger os profissionais de saúde de seus pacientes quanto proteger os pacientes dos germes dos profissionais de saúde.

De onde vêm as diretrizes – E porque segui-las?

Muitas organizações oferecem diretrizes para a conduta na sala de cirurgia, a saber, a Organização Mundial da Saúde (OMS), os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC), a Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA) e AORN. Destes, as diretrizes da AORN fornecem detalhes muito maiores sobre o que devemos e o que não devemos usar na sala de cirurgia, como lavar as roupas da sala de cirurgia e como usá-las. A recente diretriz da OMS, usando rigorosos critérios de evidência de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE), simplesmente recomenda um avental estéril que pode ser descartável ou reutilizável. As diretrizes do CDC de 1999 discutem a literatura e descrevem as práticas atuais, admitindo que há pouca ou nenhuma boa evidência nesta área, exceto para o uso de luvas. As Diretrizes Nacionais Britânicas também recomendam o uso de uma “bata esterilizada” e “considere o uso de 2 pares de luvas esterilizadas” – e essa é a extensão de seus mandatos de vestuário cirúrgico. Mas as diretrizes são apenas recomendações; as políticas – nacionais, estaduais ou específicas do hospital – são aplicáveis. A evolução das diretrizes para se tornarem políticas, pelo menos nos Estados Unidos, é tão complicada quanto avaliar as próprias evidências. Os departamentos estaduais de saúde e a Joint Commission, os 2 órgãos reguladores mais importantes, esperam que os hospitais tenham os processos em vigor para desenvolver suas próprias políticas em torno do vestuário para sala de cirurgia (Kathy Ostrowski, comunicação oral, março de 2017). Se essas políticas seguirem uma diretriz nacional, não há mais perguntas. Contudo, quando estas são diferentes das diretrizes estabelecidas – como as do CDC ou AORN – isso levanta sobrancelhas e leva a mais inquisições quanto à justificativa dessas políticas. Nenhum administrador de hospital deseja levantar as sobrancelhas desses órgãos reguladores; a solução mais fácil é adotar as diretrizes estabelecidas.

Os comitês de controle de infecção hospitalar costumam ser compostos por médicos e administradores com muitas outras demandas. Isso, por sua vez, significa que as diretrizes das sociedades são usadas como substitutos da “opinião de especialistas” até mesmo pelos próprios especialistas, uma vez que pesquisar e resumir o estado atual do conhecimento médico exige recursos e tempo. Embora a política seja elaborada por hospitais, a democratização da tomada de decisões até o nível hospitalar tem o efeito de transformar diretrizes em decretos que podem ser refutados, mas apenas a um custo elevado.

Não podemos apenas avançar?

Apesar dos debates mencionados acima, existem áreas de concordância. Todos nós queremos o que é melhor para os pacientes, preservando ao mesmo tempo um ambiente de trabalho favorável. Todos concordam que cabe ao sistema reduzir a incidência de infecções cirúrgicas. Todos concordam que os germes (ou seja, as bactérias) causam infecções. Todos concordam que as características do paciente (diabetes, idade, comorbidades) contribuem para o risco de desenvolver uma infecção. Com isso em mente, e para entender o debate em si, é importante entender um pouco da história e do contexto por trás de nossos esforços no controle de infecções.

Depois que Louis Pasteur e Robert Koch forneceram evidências convincentes para a teoria dos germes, a ideia de reduzir as contagens bacterianas tornou-se um substituto para o controle da infecção. Isso levou ao enfoque na redução de bactérias transportadas pelo ar, seja impedindo que as bactérias se propagassem pelo ar (por exemplo, uma máscara facial) ou pela remoção rápida das bactérias depois que já tivessem se espalhado pelo ar (por exemplo, salas de pressão positiva). Além disso, os primeiros estudos identificaram a “escamação da pele” como o veículo pelo qual os organismos infecciosos podem viajar de pessoa para pessoa no hospital e particularmente na sala de cirurgia. A suposição, portanto, era que mais descamação de pele se traduz em mais bactérias no ar da sala de cirurgia e, portanto, em um risco maior de infecção cirúrgica. É aí que reside o problema.

Em uma revisão das evidências que ligam o risco de infecção e o comportamento da equipe, Birgand e colegas concluíram: “Os dados publicados sobre o impacto dos comportamentos na sala de cirurgia sobre o risco de infecção são limitados e heterogêneos. Todos os estudos exibem falhas metodológicas importantes ”. Com isso como pano de fundo, vamos discutir alguns detalhes.

O direito de descobrir os braços

Sobre o tema da cobertura dos braços, a AORN recomenda: “Quando nas áreas restritas, todo o pessoal não esfregado deve cobrir completamente os braços com uma blusa ou jaqueta de manga comprida”. Curiosamente, as recomendações da AORN e os requisitos do NICE do Reino Unido são contraditórios: Como acima, a AORN recomenda usar uma “blusa ou jaqueta de mangas compridas”, enquanto a política da NICE é “nua abaixo dos cotovelos”. O fato de que dois grandes órgãos produtores de diretrizes recomendariam práticas completamente opostas sob a rubrica de medicina baseada em evidências é suspeito. Estudos antigos observando bactérias transportadas pelo ar mostram, entre outras coisas, que as mulheres que usam meias eliminam mais bactérias do que as mulheres com as pernas nuas. O NICE assumiu a posição de que lavar as mãos é a chave e as roupas com mangas não afetam a contagem de colônias de bactérias, mas pode afetar a capacidade dos praticantes de lavar as mãos. Esta conclusão também foi refutada.

Curiosamente, quanto mais avançamos no tópico de escoriações na pele, mais turva a água parece ficar. Por exemplo, os homens eliminam duas vezes mais bactérias do que as mulheres, mas nunca houve – nem defendemos – uma restrição aos homens na sala de cirurgia. A liberação de bactérias transportadas pelo ar de macacões e roupas de rua foi estudada e considerada quase igual, mas, novamente, esfrega continua sendo o padrão. Em outro estudo, que por si só é citado nas diretrizes mais recentes da OMS e do CDC, os indivíduos que usam “roupas para atividades ao ar livre” liberam menos bactérias do que aqueles que usam uniforme. Os autores concluíram: “Deixando de lado as considerações de conforto e higiene da equipe, conclui-se que as roupas externas não precisam ser removidas antes de entrar em uma sala de cirurgia (ou área livre) desde que seja usada bata, máscara, etc. ”Outro conjunto de estudos chegou a uma conclusão ainda mais drástica: os homens nus eliminam cerca de um terço a metade das bactérias do que os mesmos homens que usam roupas normais ou macacões. Talvez “esfrega” realmente corresponda ao seu nome: em vez de “pegar” escórias, que a pele desprende perpetuamente, eles podem na verdade estar “esfregando” essas escórias carregadas de bactérias de nossa pele. Se quisermos seguir a prescrição estrita da medicina baseada em evidências, devemos nos despir antes de entrar na sala de cirurgia? Argumentamos que não, embora por razões que estão fora de como isso afetaria a contagem de bactérias na sala de cirurgia. em vez de “pegar” escórias, que a pele desprende perpetuamente, eles podem na verdade estar “esfregando” essas escórias carregadas de bactérias de nossa pele. Se quisermos seguir a prescrição estrita da medicina baseada em evidências, devemos nos despir antes de entrar na sala de cirurgia? Argumentamos que não, embora por razões que estão fora de como isso afetaria a contagem de bactérias na sala de cirurgia. em vez de “pegar” escórias, que a pele desprende perpetuamente, eles podem na verdade estar “esfregando” essas escórias carregadas de bactérias de nossa pele. Se quisermos seguir a prescrição estrita da medicina baseada em evidências, devemos nos despir antes de entrar na sala de cirurgia? Argumentamos que não, embora por razões que estão fora de como isso afetaria a contagem de bactérias na sala de cirurgia.

Isto é o bastante para pendurar nossas roupas cirurgicas?

No tópico de gorros, a AORN recomenda que “uma cobertura cirúrgica limpa para a cabeça ou capuz que confina todo o cabelo e cubra completamente as orelhas, pele do couro cabeludo, costeletas e nuca deve ser usada” e classificou a evidência como “nível 2: moderado ”. Curiosamente, a única “evidência” citada pela AORN para cobrir as orelhas e até a última mecha de cabelo é que eles contêm bactérias que podem cair na ferida cirúrgica. Eles concordam que não há evidências de qualquer diferença nas taxas de infecção do centro cirúrgico (ISC), mas referem-se ao risco de aumentar o número de bactérias transportadas pelo ar. Pelo que sabemos, isso não foi estabelecido nem estudado sistematicamente por muito tempo.

Como argumento para suas recomendações, a AORN cita um relatório de 1990 publicado no New England Journal of Medicine que destacou um surto de 20 infecções de feridas pós-operatórias causadas por estreptococos do grupo A(GAS). Testes extensivos identificaram a fonte como “um técnico que entrou na sala de cirurgia antes, mas não durante as operações”, que tinha lesões psoriáticas no couro cabeludo. Parece que cobrir as orelhas e todo o cabelo não faria diferença neste caso. Além disso, o mesmo estudo observa que em 8 dos 12 surtos de GAS entre 1965 e 1990, os portadores foram identificados como tendo a bactéria causadora em seu reto ou vagina. Outro estudo investigando infecções da ferida esternal citado pela AORN conclui: “A pele do esterno dos pacientes foi a principal fonte de contaminação da ferida com MRSE [ Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina] ”. Outros estudos de caso identificaram sinusite e onicomicose em profissionais de saúde como prováveis ​​contaminantes em surtos. A conexão lógica com orelhas e cabelo como culpados permanece obscura.

Em 1963, um estudo em 330 operações limpas relatou que todas as amostras de ar da sala de operação eram positivas para bactérias com média de 187 colônias / pé quadrado / hora. Houve 22 ISC (6,7%) e em apenas um o organismo de ISC correspondeu às bactérias da amostra de ar. Notavelmente, esse organismo também estava presente no nariz do paciente. Os autores concluíram que “a contaminação atmosférica foi considerada um fator sem importância no desenvolvimento da sepse da ferida”. Na verdade, é inteiramente possível que os chapéus que cobrem as orelhas removam mais as escamas da pele e aumentem as bactérias transportadas pelo ar, embora nem isso afete as taxas de SSI. Recentemente, uma grande revisão retrospectiva por Shallwani et al observou nenhuma mudança estatisticamente significativa na taxa de SSI de 13 meses antes a 13 meses após as novas políticas de AORN.

Dê-lhe uma máscara e ele contará a verdade

Sobre o tema das máscaras, a AORN recomenda que “máscaras cirúrgicas em combinação com dispositivos de proteção para os olhos, como óculos de proteção, óculos com proteção lateral sólida ou protetores de rosto na altura do queixo, devem ser usados ​​sempre que respingos, borrifos, respingos ou gotas de sangue , fluidos corporais ou outros materiais potencialmente infecciosos podem ser gerados e a contaminação dos olhos, nariz ou boca pode ser razoavelmente antecipada ”. Aqui, o debate é menos vivaz, mas serve como exemplo de um hábito que não está nas evidências. As diretrizes da AORN astutamente reconhecem isso e observam que a máscara cirúrgica realmente tem 2 funções: supostamente proteger o paciente e, com certeza, proteger os fornecedores. Usamos máscaras cirúrgicas na sala de cirurgia e fazemos isso há quase 100 anos. Talvez seja simplesmente porque é assim que “sempre fizemos” . Em 2002, uma revisão Cochrane não mostrou uma diferença significativa na infecção da ferida cirúrgica pós-operatória entre provedores mascarados e não mascarados. Na verdade, a diferença não significativa favoreceu não usando uma máscara. No fundo, as máscaras cirúrgicas protegem o usuário e talvez por isso ninguém se apresse em removê-las. No entanto, as máscaras nunca se mostraram úteis na redução de ISC.

Em suma, os dados são conflitantes ou pelo menos sugerem práticas que podem ter um benefício marginal, mas vão contra as normas sociais (novamente, pense em cirurgiões nus sem máscaras faciais). Além disso, há outras considerações ao impor uma política no hospital além dos efeitos diretos no controle de infecção: como os pacientes percebem seus cuidadores, como os cuidadores interagem uns com os outros e com que eficiência os pacientes se movem através do sistema. Os cuidadores masculinos ainda usam gravata, as praticantes femininas usam joias e ambos usam jalecos brancos, embora do ponto de vista do controle de infecção estrito, alguns tenham defendido que devemos abolir esses hábitos. Sim, há outros fatores em jogo: os pacientes preferem que seus médicos se pareçam!

Do ponto de vista do controle de infecção, devemos exigir capas cirúrgicas para cobrir as orelhas e todo o cabelo? É difícil dizer, mas os dados não sugerem isso. É correto permanecer nu sob as batas cirúrgicas? Não no que diz respeito à satisfação do funcionário. Sugerimos uma abordagem equilibrada para as políticas de vestimenta da sala de cirurgia que considere os dados, a falta de dados e fatores auxiliares que afetam a experiência do paciente e do provedor.

Ajude o Portal OS NATURISTAS a trazer mais conteúdo de qualidade para todos!



Licença de atribuição Creative Commons

Via Medical Xpress, editora N

Equipe OS NATURISTAS

Quer ler mais artigos como este?, faça sua assinatura, clicando aqui,  e tenha acesso a todo conteúdo exclusivo, pague com sua conta do PayPal ou PagSeguro